Download Заболевания пищевода и желудка: симптомы, диагностика и лечение and more Cheat Sheet Labour Law in PDF only on Docsity!
Экзаменационные вопросы по хирургическим болезням.
Общий раздел.
- Схема истории болезни хирургического больного. I. Анкетные данные: ФИО Пол Возраст Национальность Семейное положение Место постоянного жительства Профессия, место работы Дата поступления Дата выписки Диагноз предварительный Диагноз окончательный Сопутствующие заболевания Осложнения Название операции (дата, час, обезболивание). Фамилия хирурга Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть) На лицевой стороне истории болезни – группа крови и резус-принадлежность. II. Жалобы больного при поступлении А) основные, связанные с основным заболеванием Б) второстепенные, не связанные с данным заболеванием III. Анамнез болезни Начало и дальнейшее развитие болезни в хронологическом порядке. Указать сколько времени прошло с момента заболевания. Попытаться выяснить причину болезни. Симптомы проявления болезни и их изменение в течение заболевания. Установить по возможности точную локализацию болей, время их появления, стойкость и характер (постоянные, схваткообразные, опоясывающие и т.д.). Отметить первое обращение к враче. Проведенные исследования, в том числе рентгенологическое и инструментальное. Лечение, применявшееся до поступления в клинику, его эффект. Обратить внимание на колебания температуры с момента возникновения заболевания. Изменение состояния больного. Состояние основных органов и систем с момента заболевания. IV. Анамнез жизни
- Рождение и развитие.
- Перенесенные болезни: а) инфекционные и паразитарные, б) туберкулез, в) венерические, г) оперативные вмешательства (когда, какая и под каким обезболиванием операция была сделана, осложнения, последствия и пр.), д) травмы (условия, характер, оказанная помощь, лечение и последствия), е) нервно-психические болезни и потрясения.
- Физиология и патология женской половой сферы: появление месячных, особенности их, изменения с началом половой жизни, беременности, роды, аборты, болезни.
- Трудовой анамнез: указать работу ранее и теперь, специфические вредности (работа со свинцом, крепкими кислотами и едкими щелочами, высокая температура, пыль, холод, сквозняки, переноска тяжестей, вынужденное положение и др.).
- Семейный анамнез: болезни родителей, братьев, сестёр, детей.
- Бытовой анамнез: питание, жилищные условия, личная гигиена, материальное положение, продолжительность отдыха.
- Вредные привычки: алкоголь, курение, наркомания. V. Данные объективного обследования Общее состояние. Положение больного. Телосложение. Рост. Вес. Кожа и видимые слизистые : цвет, рубцы, эластичность, влажность, производные кожи (волосы, ногтевые пластинки).
Подкожная клетчатка : выраженность, распределение, отеки. Лимфатические узлы : подбородочные, подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые и бедренные (величина, консистенция, отношение друг к другу и подлежащим тканям, болезненность). Мышечная система : развитие, тонус, сила, атрофия. Кости и суставы : форма, подвижность (нормальная и патологическая). Органы дыхания. Число дыханий в минуту, форма грудной клетки. Перкуссия топографическая, сравнительная, подвижность краев легких, аускультация. Органы кровообращения. Периферические сосуды (артерии, вены). Пульс (наполнение, напряжение, частота, ритмичность), артериальное и венозное давление, границы сердца, верхушечный толчок, перкуссия, аускультация (тон, шумы). Функциональные пробы. Органы пищеварения. Ротовая полость (язык, зубы, зев, слизистая). Живот: осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы), активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность), перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.), поверхностная пальпация (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины). Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam. Психический статус : сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции. Исследование нервной системы : дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы. VI. Данные исследования больных органов и участков (status localis) Дать подробное описание локализации заболевания и провести исследование по схеме: осмотр, активные движения, перкуссия, пальпация, аускультация, специальные приемы исследования. VII. Предварительный диагноз VIII. Дополнительные данные Лабораторные, рентгенологические, инструментальные, изотопные, эндоскопические, пункция, биопсия и пр. IX. Дифференциальная диагностика X. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции XI. Форма дневника Дата, пульс, число дыханий, температура; течение болезни; назначения. XII. Эпикриз Краткое изложение истории болезни с отражением особенностей течения, диагностики и лечения заболевания у больного. Прогноз. Рекомендации. XIII. Описание основного заболевания.
- Жалобы больного и их значение для диагностики. Жалобы: А) основные – связаны с заболеванием, приведшим больного в хир. стационар. Полученные при изучении жалоб сведения дают верную ориентировку о характере заболевания, часто позволяет поставить диагноз, в этом случае анамнез, объективное исследование и дополнительные методы лишь уточняют диагноз и определяют особенность заболевания у данного больного. Б) второстепенные – не связанные с основным заболеванием.
болезненность, форма и консистенция выпячиваний), глубокая пальпация, аускультация (шумы кишечника), симптомы (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию), исследование пальцем прямой кишки (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины). Мочеполовые органы. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam. Психический статус : сознание, настроение, отношение к окружающей обстановке, пребыванию в клинике, к своей болезни и предстоящей операции. Исследование нервной системы : дермографизм, зрачковые рефлексы, поверхностные рефлексы (со слизистой и кожи), глубокие рефлексы, патологические рефлексы.
- Объективное исследование органов дыхания хирургического больного. Исследование начинают с характеристики дыхания (нормальное, поверхностное, патологическое, выраженная одышка) и определения частоты дыхания в одну минуту. При осмотре отмечают форму грудной клетки (нормальная, конусовидная, бочкообразная, воронкообразная, рахитическая, кифосколиотическая), сравнивают обе половины, равномерность их участия в дыхании, состояние межреберных промежутков, форму эпигастрального угла, наличие западений или выпячиваний. При выполнении активных движений наблюдать за изменениями. Для исследования легких – топографическая и сравнительна перкуссии. Границы легких определяются методом топографической перкуссии на высоте вдоха и при максимальном выдохе, что позволяет определить дыхательную подвижность легких. Сравнительную перкуссию проводят на симметричных участках грудной клетки, имеет значение при патологических изменениях в одном лёгком. Пальпация – состояние скелета грудной клетки, межреберных промежутков, ключиц, грудины, эпигастрального угла, мечевидного отростка, голосовое дрожание. Аускультация – сперва симметрично, затем каждое легкое отдельно. Отмечают характер дыхания, наличие хрипов и шумов трения плевры.
- Исследование ротовой полости. Влажный или сухой язык, каким налетом обложен, получить представление о состоянии слизистой, зева и зубов. При обнаружении патологических изменений в ротовой полости прибегнуть к пальпации.
- Схема исследования живота.
- Осмотр (форма, участие в акте дыхания, выпячивания, пятна, рубцы)
- Активные движения (изменения формы, появление или исчезновение выпячиваний, болезненность)
- Перкуссия (болезненность, изменение перкуторного звука при выпоте, опухолях, раздутой петле кишки, пневмоперитонеуме, переполненном мочевом пузыре и т.д.)
- Пальпация поверхностная (напряженность мышц, болезненность, форма и консистенция выпячиваний)
- Пальпация глубокая
- Аускультация (шумы кишечника)
- Специальные симптомы, измерение живота (раздражение брюшины, шум плеска; симптомы, свойственные заболеванию)
- Исследование пальцем через прямую кишку (состояние сфинктера, содержимое, стенки, складка брюшины)
- Значение перкуссии передней брюшной стенки в диагностике хирургических заболеваний.
Выполняя перкуссию, врач должен ответить на четыре вопроса: имеется ли перкуторная болезненность (локализация, выраженность), изменение перкуторного звука (притупление, высокий тимпанит), определить границы печени и селезенки. Можно предположить наличие жидкости, определить размеры печени и селезенки.
- Значение аускультации передней брюшной стенки в диагностике хирургических заболеваний. Изменение звуковых сигналов при различных патологических процессах. Изменяются звуки в животе при непроходимости кишечника, при перитонитах, после травм и т.д.
- Исследование прямой кишки. Выявляет ранние формы рака и другие бессимптомно протекающие заболевания прямой кишки и прилежащих к ней органов (внутренние половые органы у женщин, предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, дно мочевого пузыря, дистальные отделы мочеточников, кости таза, околопрямокишечная клетчатка). Исследование проводят в положении больного на четвереньках, на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, стоя, на боку т на корточках. Перед введением пальца адо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. Ощупывают слизистую, сфинктер, стенки прямой кишки, поворачивая палец по часовой стрелке. При обнаружении патологического субстрата присоединяют вторую руку: левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях.
- Исследование половых и мочевых органов у хирургических больных. Осмотр поясничной и надлобковой областей, наружных половых органов. Пальпация почек, мочевого пузыря. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания (частота, количество выделяемой мочи, вид мочи, суточное количество мочи, примеси). Исследование женщин per vaginam. При выполнении активных движений можно обнаружить болезненность в области почек и мочевого пузыря и изменение имеющегося выпячивания. Перкуссия позволяет определять границы мочевого пузыря, почек, проводит диф. диагностику между водянкой яичка и пахово-мошоночной грыжей. Симптом Пастернацкого положительный, когда поколачивание в поясничной области вызывает болезненность (больной в горизонтальном положении; кончики пальцев помещают в угол, образованный длинными мышцами спины и XII ребром, и делают легкие толчкообразные движения).
- Определение показаний к операции: плановая операция, экстренная операция, срочная операция. Абсолютные показания, относительные показания. Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Плановая операция – операция на фоне относительного благополучия. Срочные операции могут быть отложены на 24-48 часов. Это время используется для подготовки больного к операции или попытаться провести консервативную терапию, купировать приступ. Экстренный операции производятся немедленно после постановки диагноза. Это операции по жизненным показаниям. Коррекцию состояния больного проводят по ходу самой операции. Абсолютные показания или жизненные – заболевания и состояния, представляющие угрозу для жизни больного, которые можно ликвидировать только хирургическим путем. Экстренные
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. КТ позволяют получать томографические срезы любой части тела. Применяют для диагностики опухолей печени, головного мозга, поджелудочной железы и других внутренних органов. Обладает высокой разрешающе способностью. Применяют в качестве метода уточняющей диагностики.
- Эндоскопические методы исследования хирургических больных. Применяют для осмотра внутренней поверхности полых органов, наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных пространствах. Эндоскопические приборы снабжены инструментами забора материала для цитологического и гистологического исследований. Лапароскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию производят эндоскопами с металлическими трубками. Бронхоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и колоноскопию – с помощью фиброскопов (гибкие, с трубками из стекловолокна). При подозрении на злокачественное образование осмотр дополняют биопсией. Эндоскопические методы являются высокоинформативными, т.к. многие патологические процессы начинаются на слизистых оболочках органов. Так же можно определить косвенные симптомы и других патологических процессов. Метод является основным в диагностике внутреннего кровотечения, язвы желудка и 12-перстной кишки.
- Послеоперационное лечение больных. Назначения больному после операции делают хирург и анестезиолог. Предусматривается применение обезболивающих средств, регуляция водно-электролитного баланса, функции сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной системы, почек и печени. Назначают лечебную гимнастику ( дыхательная гимнастика), контроль за свертывающей и антисвертывающей системой. При показаниях проводят противомикробную терапию, назначают переливание крови и кровезаменителей. Особенности послеоперационного лечения больных зависят о объема, характера выполненной операции и состояния больного. Динамика послеоперационного периода отражается в истории болезни и в специальных листках для послеоперационных больных.
- Борьба с хирургической инфекцией, общие принципы. Хирургической инфекцией называется взаимодействие микро- и макро- организма при хирургических заболеваниях, сопровождающееся как местными, так и общими реакциями. I) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; 2) комплексность проводимого лечения: использование консервативных (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) н оперативных методов лечения; 3) проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма и характера, локализации н стадии развития воспалительного процесса. Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использование средств воздействия на воспалительный процесс с целью добиться обратного развития или ограничения его. В этот период используют консервативные средства — антибиотики, антисептические, противовоспалительные и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию и др. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады — циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания крови, кровезамещающих жидкостей и др.
Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами — пункцией абсцесса, удалением гноя н промыванием полости антисептическими растворами, можно через пункционный канал дренировать полость гнойника, Точно так же консервативный метод лечения с использованием лечебных пункций и дренирования применяют при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите. Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому лечению. Из-за опасности перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) наличие гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая лихорадка, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями является основным методом лечения. Вопросы предоперационной подготовки, обезболивания изложены в соответствующих главах. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточно широким, обеспечивающим удаление гноя и некротизированных тканей и распола- гаться в нижней части ,полости, чтобы обеспечить хороший отток отделяемого в послеоперационном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле—предварительно пунктируют гнойник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или ультразвуковую кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны.
- Коррекция гомеостаза на различных этапах лечения больного. Организм человека является сложной системой, существование которой возможно только в результате идеально слаженной работы всех систем, начиная от систем органов и заканчивая единичными клетками. Как известно организм имеет внутреннюю среду, состав которой должен быть практически всегда постоянным, конечно допустимы различные колебания, но они всегда должны быть в норме. К показателям внутренней среды организма относятся температура, давление, концентрация тех или иных веществ в жидкостях и тканях организма и т.д. Постоянство внутренней среды организма называется гомеостазом. Поддерживается гомеостаз различными системами организма, работа которых направлена на сохранение постоянства. Примером такой системы является терморегуляция организма. Вспомните, когда нам жарко, мы потеем, кровеносные сосуды кожи расширяются и отдают тепло организма в окружающую среду, а когда нам холодно, они суживаются и появляется мышечная дрожь, при которой мышцы начинаю усилено вырабатывать тепло, для того чтобы согреть нас. Еще одним ярким примером является жажда, которая всегда развивается в результате обезвоживания организма. Данные об изменениях КОС важны при неотложных состояниях в двух отношениях:
- сопоставление клинических и лабораторных данных в ряде случаев способствует определению причин неотложных состояний и выяснению патофизиологической структуры обнаруживаемых клинических симптомов;
- обнаружение алкалоза или ацидоза позволяет принять меры к экстренной их коррекции. Метаболический ацидоз — наиболее частая форма нарушений КОС. Возникает в основном при гипоксии из-за накопления в тканях кислотных продуктов, а также в условиях экстремального повышения тканевого обмена при высокой лихорадке, судорожных припадках, делирии, некоторых отравлениях.
- Лекарственная терапия в хирургии. Лекарственная терапия гнойных ран Местное применение антибиотиков в виде примочек, присыпок неэффективно вследствие быстрого разрушения препарата и развития устойчивости микробной флоры. Необходимая концентрация антибиотиков достигается при внутримышечном, внутривенном или внутриартериальном введении. Раствором антибиотиков можно обкалывать рану. Ускоренное очищение раны от омертвевших тканей достигается при помощи ферментных веществ: трипсина, химотрипсина, химопсина, рибонуклеазы, стрептокиназы. Ферменты (химотрипсин) вводят внутримышечно 2 раза в сутки по 5 мг. Местно порошок фермента засыпают непосредственно в рану, смачивают тампоны или промывают гнойные полости через катетер раствором фермента. На одну перевязку используют до 30 мг химотрипсина, 100 мг химопсина. Можно вводить ферменты внутривенно, внутри-костно в тех случаях, когда имеются гнойные раны с вовлечением в процесс костей таза, конечностей. Однократная внутривенная доза составляет 10 мг химотрипсина. Препарат растворяют в 1 л изотонического раствора хлорида натрия и вводят в течение 2 ч. При внутрикостном вливании препарат растворяют в 40 мл этого же раствора. Общие мероприятия при лечении гнойных ран сводятся к переливанию жидкостей (рингеровский раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез), крови, белковых препаратов. При длительно не заживающих гнойных ранах показана пассивная и активная иммунизация организма: переливают внутривенно или вводят внутримышечно 50-60 мл антистафилококковой плазмы, внутримышечно - антистафилококковый гамма-глобулин по 3-5 мл или обычный гамма- глобулин в дозе 5 мл. Для активной иммунизации подкожно вводят стафилококковый анатоксин, начиная с 0,1 мл. На каждую инъекцию прибавляют по 0,1 мл, заканчивая курс дозой в 1 мл. Инъекции производят через 2-3 дня. Больным с гнойными ранами необходимо обеспечить полноценное калорийное питание, достаточное количество витаминов. Для стимуляции репаративных процессов производят аутогемотерапию.
- Коррекция иммунного статуса у хирургических больных.
- Взаимоотношения хирурга и больного. Образ врача в сознании каждого человека формируется еще в раннем детстве. Установки, связанные с тем, каким должен быть врач, глубоко укоренены в нашем сознании. Поэтому, вступая в диалог с врачом, человек испытывает определенные ожидания и заранее приписывает доктору набор личностных характеристик. Многие относятся к врачу, как к авторитетному лицу, иногда неосознанно наделяя его сверх качествами (например, если получили рекомендации знакомых или знают о наличии у специалиста ученой степени). Это необходимое условие для того, чтобы человек мог, не испытывая неловкости, подробно рассказать о своем состоянии. Однако негативная сторона проявляется в том, что врач должен соответствовать субъективным представлениям, демонстрировать ожидаемую модель поведения, которая существует в сознании пациента, для того, чтобы тот мог беспрепятственно раскрыться. От качества первичного контакта во многом зависит весь ход лечения. Впечатление, произведенное врачом на пациента, безусловно, субъективный показатель. Но именно на него, в первую очередь, полагается пациент, делая вывод, заслуживает ли доверия доктор, будет ли назначенное лечение эффективно и даже стоит ли покупать все предписанные медикаменты. И в данном случае многое зависит от коммуникативных навыков врача. Первый этап общения важен еще и тем, что врач не только собирает информацию о состоянии, но и дает пациенту возможность свободного, непрерывного рассказа о его переживаниях, ощущениях и опасениях. В свою очередь, врач должен реагировать на высказывания пациента, вербально и
невербально давать понять больному, что он услышан и понят. Иногда врачу достаточно небольшого количества времени, чтобы представить картину болезни, а из-за дефицита времени он обрывает рассказ больного, не подозревая, что оставил у пациента впечатление, будто был невнимателен, вообще не выслушал, не обследовал с особой тщательностью. Сопротивление могут вызвать и другие психологически неграмотные действия врача. Например, «выпытывание» или «зондирование» иногда дают эффект замкнутости больного, особенно интровертного типа. Особенное место в отношениях врач-пациент занимает адекватная постановка вопроса. Задавая вопрос, содержащий внушение, врач может программировать пациента на определенные физические действия. К примеру, вопрос «Пожалуйста, расскажите, что Вас привело ко мне?» вообще не содержит внушающего подтекста. «Вы испытываете боли?» и «Не правда ли, Вы испытываете боли?» - вопросы с пассивным или активным внушением соответственно. А вот пример вопроса с альтернативной постановкой: «Испытываете ли Вы какие-нибудь боли?». Совершенно очевидно, что от правильности постановки вопроса зависит и ход лечения, ведь эмоциональная реакция человека на болезнь может быть совершенно непредсказуемой. Люди тревожного типа, склонные к ипохондриям, даже после успешного лечения могут сомневаться в том, что уже полностью здоровы. Другие, напротив, блокируют признание своего болезненного состояния, считают себя здоровыми и отказываются лечиться. В подобной ситуации способность убеждать и внушать является профессионально необходимым качеством врача. Большое значение играет также невербальное поведение врача. Пациент может быть очень чувствителен и внимателен к действиям лечащего врача, особенно если его знаний оказалось недостаточно, чтобы понять сказанное медиком. Так, похлопывание по плечу пациента, сопровождаемое ничего не значащими фразами, недостаточный контакт глаз, слишком большая или маленькая дистанция, вызывает у больного неуверенность, ощущение, что от него что-то скрывают. И наоборот, врач, который берет стул, подсаживается ближе и спокойно разъясняет волнующий вопрос – безусловно, завоюет доверие пациента, даже если понял его не полностью. Основой взаимоотношений врача и пациента должно быть создание сопереживательных отношений.
- Понятие о деонтологии хирургии. Деонтология – правила поведения врача, взаимоотношения врачей между собой и с больными, вопросы подготовки и учебы врачей. Учение о нравственной ценности поступков врача в сфере его профессиональной деятельности. В течение всей жизни хирург должен заботиться о пополнении своих знаний. Должен в совершенстве владеть методикой исследования хирургического больного. Врач должен постоянно помнить о том, что он лечит не болезнь, а больного, заболевший целостный организм. Надо приучать себя к критическому восприятию услышанного и прочитанного. Надо привить себе потребность к ежедневной работе с медицинской литературой, впитывать знания, учиться у всех, не гнушаться обращением за помощью. Хирург должен быть как всесторонне грамотным, так и хорошо развитым, интеллигентным человеком. Он должен быть примером поведения, культуры и образованности. Врач должен быть подтянутым, бодрым, опрятно одетым. Большое значение в работе хирургических больных имеет подробное обсуждение «трудных» больных на конференциях после обходов. Важно тщательно изучать каждого больного, независимо от характера болезни и состояния больного. Хирург должен быть строг к своим ошибкам. Хирург обязан постоянно думать о своем поведении, нельзя вести профессиональные разговоры в общественных местах. Важно взаимопонимание и понимание хирургами своих коллег. Нельзя допускать безделья в хирургических стационарах. Надо уметь доброжелательно относиться к работе, успехам и неудачам хирургов другого учреждения. Критика врача должна быть доброжелательной и основанной на фактах. Хирург обязан в любое время прийти на помощь своему коллеге. Нуждающийся в помощи хирург должен подавить стыдливость и звать на помощь более опытного хирурга. Поведение хирурга должно быть безупречным в отношении среднего и младшего медицинского персонала. В клиниках хирурги должны думать о построении своих отношений со студентами. Надо рассматривать их как коллег, но в основе должна лежать строгость и требовательность. Хирург должен уметь вести себя с больными. Огромную роль играет слово врача, оно как лечит, так и
и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновь отклоняется влево и над диафрагмой расположен спереди от аорты. Место перехода пищевода в желудок – кардия. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса. Слои стенки пищевода : слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная оболочки. Слизистая оболочка образованна многослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий на уровне зубчатой линии, расположенной чуть выше анатомической кардии. Подслизистый слой – соединительнотканные и эластические волокна. Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 мышцы поперечнополосатые, в нижней трети – гладкие. Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода. Кровоснабжение: в шейном отделе – нижние щитовидные артерии, в грудном – собственно пищеводные артерии, отходящие от аорты, ветви бронхиальных и межреберных артерий. Абдоминальный отдел – восходящая ветвь левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода идет из подслизистого и интрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вены. Из верхних отделов – через щитовидную, непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Лимфа отходит к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. От нижней трети пищевода – паракардиальные л.у., узлы в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических протоков пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток. Иннервация : ветви блуждающего нерва образуют на поверхности пищевода переднее и заднее сплетения. От них отходят ветви, образующие межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (нейсснерово) нервные сплетения. Шейную часть иннервируют возвратные нервы, грудную – ветви блуждающих нервов и симпатического нерва, нижнюю часть – ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической НС в иннервации пищевода окончательно не выяснена. Методы исследования пищевода: Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, изучение двигательной функции, томография, рН-метрия с помощью зонда. Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа. Применяется для уточнения расположения опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их от внепищеводных образований. Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином – для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода.
- Ожоги пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Химические ожоги пищевода – повреждения пищевода, вызванные приемом кислот (чаще – уксусная кислота) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода), называются коррозивным токсическим эзофагитом. Эти вещества применяются с целью самоубийства или по ошибке.
Возможен прием перманганата калия, пергидроля, ацетона. При этом механизм действия на ткани иной, чем у кислот и щелочей – действуют как окислители. Патогенез: наиболее выраженные повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода – область надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. В патогенезе ожогов пищевода рассматриваются химическое повреждение пищевода и резорбтивное действие самого химического агента. Неорганические кислоты вызывают денатурацию белков и развитие плотного коагуляционного некроза, препятствующего проникновению кислоты. Однако при этом могут возникать тяжелые осложнения вследствие болевого шока и интоксикации. При проглатывании уксусной эссенции местные изменения в пищеводе менее выражены, однако из-за отсутствия плотного струпа развивается очень тяжелая интоксикация. Наступает резкое закисление крови и гемолиз эритроцитов (уксусная кислота - гемолитический яд), что влечет за собой развитие гемоглобинурийного нефроза и токсического гепатита с острой почечной и печеночной недостаточностью, как правило, с неблагоприятным прогнозом. При ожоге щелочами (стиральная или каустическая сода, нашатырный спирт, силикатный клей и др.) происходит дегидратация и разрыхление тканей пищевода. Это позволяет щелочам проникать в стенку пищевода значительно глубже, чем кислотам, что ведет к образованию обширных некрозов. Сам струп при этом мягкий и рыхлый, что нередко приводит к кровотечению и даже перфорации пищевода с развитием околопищеводной флегмоны и медиастинита. При ожоге щелочами возможен также отек надгортанника и голосовых складок, особенно при воздействии нашатырного спирта. Характерно появление метаболического алкалоза. При всех ожогах пищевода в результате интенсивных болей и выраженной экссудации с развитием гемоконцентрации могут наступить тяжелые нарушения гемодинамики, вплоть до смертельного шока. Патологические изменения, развивающиеся в тканях пищевода, принято разделять на 4 стадии: некроза, язв и грануляций, рубцевания и стойких рубцовых сужений. Клиническая картина ожога пищевода характеризуется сильными болями в полости рта, глотке, по ходу пищевода с распространением по грудной клетке а при сопутствующем ожоге желудка и в эпигастральной области. Клиническая картина ожога пищевода может осложнится и проявлениями болевого токсического шока, выраженного в той или иной степени. Диагноз химического ожога пищевода может быть установлен на основании анамнеза (необходимо иметь в виду, что иногда пострадавший может скрывать факт употребления агрессивных жидкостей либо находиться в состоянии выраженной алкогольной интоксикации) и наличия признаков химического ожога на коже лица, губах, на слизистой оболочке полости рта и глотки. При этом часто удается установить и саму агрессивную жидкость: уксусную кислоту и нашатырный спирт - по характерному запаху; серную кислоту - по черному или серому струпу; азотную - по наличию корки желтого цвета; хлористоводородную (соляную) - по корке беловатого цвета. При развившемся отравлении уксусной кислотой моча окрашена от слабого розовато-красного до темно-коричневого цвета; в крови выявляются метаболический ацидоз и повышенное содержание свободного гемоглобина. При осложнении ожога кровотечением появляются кровавая рвота или мелена, а при медиастините усиливается загрудинная боль и присоединяется лихорадка. Условно выделяют 4 стадии клинических проявлений заболевания: 1 – острая (период острого коррозивного эзофагита), 2 – стадия хронического эзофагита; 3 – стадия образования стриктуры со 2-3 мес. до 2-3 лет (органическое сужение пищевода); 4 – стадия поздних осложнений (облитерация просвета, перфорация стенки пищевода, развитие рака). Выделяют три степени ожога пищевода: I степень, самая легкая. Поражение коснулось только верхних слоев эпителия, который покрывает слизистую оболочку пищевода. Возникает ее покраснение, отек, повышенная ранимость. Все явления проходят в течение 10-14 дней. II степень, средняя. Разрушена слизистая оболочка и подслизистый слой из мышечных клеток. При этом возникает сильный отек, который может полностью перекрыть просвет пищевода.
- Лечение ожогов. Особенности лечения в зависимости от повреждающего химического агента (вещества) и стадии патологического процесса. Неотложная помощь. Лечение ожога пищевода II-III степени проводится в больнице. Это необходимо для предотвращения появления серьезных осложнений (кровотечения, разрыв пищевода, сепсис). Самостоятельно невозможно определить степень ожога. Поэтому в случае проглатывания прижигающих жидкостей как можно скорее вызовите скорую помощь. В зависимости от степени поражения, больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии или в реанимацию. Лечением занимается врач-токсиколог. Первая помощь пострадавшему Первое, что необходимо сделать – это промывание желудка. Пострадавшему дают выпить литр воды и вызывают рвоту для удаления химических соединений. Следующий шаг – это нейтрализация вещества. Для того, чтобы правильно оказать доврачебную помощь нужно определить, чем вызван ожег пищевода. Часто опросить пострадавшего невозможно: шоковое состояние, детский возраст. Тогда необходимо попытаться определить это по запаху изо рта или найти тару, в которой находились химические вещества. Если установлено, что ожог был вызван кислотой, то для нейтрализации ее действия необходимо промывание желудка щелочью. Для этого используют 2% раствор натрия гидрокарбоната (2 г. на литр воды). В домашних условиях нужно развести половину чайной ложки пищевой соды в литре чуть теплой кипяченой воды и дать пить небольшими глотками. После этого постараться вызвать рвоту. В качестве первой помощи при ожоге пищевода щелочью используют промывание желудка слабым раствором уксусной, лимонной кислоты или растительным маслом. Если ожог вызван марганцовкой КMnO4, то проводят промывание 1% раствором аскорбиновой кислоты. В том случае, если не удалось установить причину ожога, нейтрализовать действие химического соединения можно с помощью молока. 2 стакана молока дают пить небольшими глотками в теплом, но не горячем, виде. Важно провести промывание в первые 6 часов после приема жидкости. Лечение ожога пищевода в лечебном учреждении Если у больного возник спазм, и он не может глотать, то промывание желудка проводят в больнице через зонд. Перед этим его обильно смазывают маслом. Предварительно вводят анальгетики для обезболивания процедуры – промедол 1 мл. 2% раствора или атропина сульфат. Кроме того проводят местную анестезию рта и глотки. Комплексное лечение химического ожога пищевода:
- Для обезболивания используют промедол, морфин, анальгин.
- Для снятия спазма пищевода назначают атропин 0,5-0,6 мл.
- В качестве успокоительного для снятия возбуждения – реланиум.
- Для снятия шокового состояния – преднизолон, раствор бикарбоната натрия, реополиглюкин, солевые растворы внутривенно.
- Для профилактики образования рубцов на стенках пищевода вводят препараты коры надпочечников.
- Для предупреждения инфекционных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия – цефамезин, ампиокс
- При необходимости назначают препараты, нормализующие деятельность сердца и почек В первые 5-7 дней назначают прием растительного или вазелинового масла – это способствует лучшему заживлению ожогов. Прием пищи, даже жидкой в этот период исключается. В тяжелых случаях больному делают гастростомию. Это отверстие в полоть желудка через переднюю стенку. Это необходимо для питания в первые недели после ожога. В первые дни при ожоге II-III степени не назначают рентген и эндоскопическое исследование,
чтобы дополнительно не травмировать пищевод. Для профилактики сужения пищевода назначают бужирование. Это процедура постепенного расширения пищевода с помощью эластичных зондов разного диаметра. Такие манипуляции начинают проводить с 5-7 дня и повторяют на протяжении нескольких месяцев после того, как слизистая заживет. Прогноз зависит от: вида раствора, вызвавшего ожог и его количества. степени повреждения, при 1-2 степени он благоприятный уровня рН прижигающей жидкости – жидкости с рН меньше 2 и больше 12 вызывают тяжелые повреждения правильности и своевременности оказания первой помощи и дальнейшего лечения осложнений, которые возникают после ожога В самых тяжелых случаях – стадия 3в – смертность может достигать 50-60%. В остальных случаях прогноз благоприятный. Своевременное и правильное лечение ожога пищевода дает благоприятные результаты в 90% случаев. (еще смотреть предыдущий вопрос)
- Рубцовые сужения пищевода: клиника, диагностика. Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода. Классификация. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть одиночными и множественными, полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркационные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности различают пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см, кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см. Клиническая картина. Ведущим симптомом рубцовой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфагия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению. Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, приводит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периодически возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи больные значительно теряют в массе. Течение рубцовой стриктуры нередко осложняется внезапной обтурацией пищевода пищевым комком, частыми хроническими заболеваниями легких и плевры, укорочением пищевода с формированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода, пищеводно-респираторных свищей, перфорацией пищевода во время еды или эзофагоскопии, малигнизацией. Диагностика. Наличие рубцовой стриктуры подтверждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии. К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:
- сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсутствием в этой области рельефа слизистой оболочки и перистальтики (симптом карандаша); 2)нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев. Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастенотического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры. Во время рентгенологического и эндоскопического исследований обязательно оценивается состояние желудка.
По способу Кодера трубку, проведенную в желудок, погружают не кисетными швами, а двухрядными продольными серозно-мышечными швами. Нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц. Бужирование пищевода помимо перфорации может осложниться пищеводным кровотечением, острым эзофагитом. Поэтому одновременно с бужированием больной получает комплексное общее и местное лечение, направленное на профилактику эзофагита, кровотечений, образование нежного эластического рубца в зоне стриктуры. В этих целях проводят лазерное облучение пищевода, введение в его слизистую в зоне сужения лидазы и т. д. Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ бужирования, а также эндоскопические вмешательства: баллонная пневмо(гидро)дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода. Вибрационный способ бужирования заключается в проведении в зону сужения по струне под контролем фиброгастроскопа только концевой части бужа. Проксимальный конец бужа соединяется с поперечным вибратором. Растяжение рубцовой стриктуры достигается за счет вибрации с частотой колебаний 50 Гц. Длительность сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от традиционного метода бужирования создаваемая в зоне сужения вибрация помимо механического растяжения усиливает лимфо- и кровообращение, повышает регенераторные процессы в тканях, предупреждая развитие рубцовых сращений. Баллонная пневмо(гидро)дилатация выполняется специальными дилататорами - баллонами длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры типа Edex - Puestow и т. д.) или термопластическими дилататорами типа Savary - Gilliard и т. д., которые проводятся через стриктуры по струне- направителю или под контролем рентгеновского экрана. Продолжительность сеанса дилатации составляет 3-5 мин, а интервал выполнения - 2-3 дня. Следует иметь в виду, что по достижении проходимости пищевода выполняется профилактическая дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение нескольких месяцев. Электрорассечение используется в лечении больных с ригидными рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает надсечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с помощью игольчатого электрода или папиллотома. Временное эндопротезирование пищевода является способом закрепления эффекта баллонной дилатации и электрорассечения рубцового сужения. Сущность способа заключается во введении в просвет пищевода под контролем фиброгастроскопа различных стендов - эндопротезов (трубки из силиконовой резины импрегнированные силиконовым маслом, металлические саморасширяющиеся стенды и др.). Продолжительность эндопротезирования составляет недели и годы. Хирургическое лечение при рубцовой стриктуре пищевода показано в следующих случаях: 1) невозможность выполнения бужирования ввиду полной облитерации просвета пищевода; 2) неудачные попытки проведения бужа через рубцовую стриктуру; 3) протяженная одиночная и короткие множественные рубцовые стриктуры; 4) множественный дивертикулез (псевдодивертикулез) пищевода; 5) быстрый рецидив рубцовой стриктуры; 6) повторная перфорация пищевода при бужировании; 7) наличие пищеводно-бронхиальных свищей; 8) малигнизация ожоговой стриктуры. Наиболее частое противопоказание к операции - истощение больного. В качестве предоперационной подготовки при полной рубцовой стриктуре накладывается гастростома для энтерального питания больных. Цель операции заключается в одноэтапной, а у ослабленных больных многоэтапной пластике пищевода. Хирургическое вмешательство выполняется не ранее чем через два года после ожога. В роли пластических материалов выступают
желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа. Известно множество методов выполнения пластики пищевода. Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально). В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка. Операция характеризуется сравнительно малой травматичностью, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки. Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода - резекция пораженного участка с замещением его трансплантатом. Допустимо формирование обходного пищеводно-желудочного анастомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.
- Типы пластического замещения пищевода (желудком, тонкой и толстой кишкой, кожная пластика) Безуспешность консервативного лечения рубцовых сужений пищевода приводит к необходимости применения пластических операций, направленных на создание нового предгрудинного или внутригрудного пищевода. Существующие методы пластики пищевода можно разбить на 4 группы:
- тотальная предгрудинная пластика из кожи;
- тотальная предгрудинная пластика из кишки (тонкой, толстой) и желудка;
- комбинированные способы предгрудинной пластики (кишечно-кожная, желудочно-кожная);
- загрудинная (трансмёдиастинальная) пластика пищевода;
- внутригрудная пластика. Тотальная пластика из кожи. После предварительного создания желудочного свища (гастростомия — первый этап) на передней поверхности грудной стенки производятся два параллельных разреза, внутренние края которых после частичной отсепаровки сшиваются поверх резиновой трубки в виде цилиндра. Наружные края этого же разреза сшиваются поверх вновь образованного цилиндра. Во второй этап производится соединение орального конца кожной трубки с шейным отделом пищевода и дистального с желудком. Недостатками этой операции являются трудности герметического смыкания кожной трубки с пищеводом и, особенно, желудком, развитие на этой почве свищей, а также развитие упорных дерматитов внутри кожной трубки. Тотальная предгрудинная пластика из кишки. Наибольшее распространение в СССР и ряде стран мира благодаря работам С. С. Юдина и его учеников получила операция предгрудинной пластики из тонкой кишки (операция Ру—Герцена—Юдина). Операция производится больным с оформленным заранее желудочным свищом. Производится срединная верхняя лапаротомия (при условии расположения желудочного свища по левой параректальной линии). Отступя на 8—10 см от flexura duodenojejunalis, мобилизуется петля тонкой кишки с обязательным сохранением артериальных аркад ее брыжейки, обеспечивающих ей надежное питание. После мобилизации петли кишки, длина которой достаточна для выведения ее из эпигастральной области на шею, верхний конец пересекается, кишечный конец закрывается наглухо кисетным швом, а короткий дуоденальный отрезок анастомозируется конец в бок с отводящим коленом мобилизованной кишки (У-образное соустье). С помощью специальных
