Системний червоний вовчак, Study Guides, Projects, Research of Preventive medicine

Download Системний червоний вовчак and more Study Guides, Projects, Research Preventive medicine in PDF only on Docsity!

СИСТЕМНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК

ВИЗНАЧЕННЯ

СЧВ - аутоімунне захворювання, яке розвивається внаслідок комбінованих порушень імунної системи, які призводять до хронічного запального процесу в багатьох тканинах та органах.

В основі лежить порушення регуляторної функції Т-лімфоцитів, поява імунних комплексів і іх відкладання в тканинах і органах.

Етіологія: невідома.

ПАТОГЕНЕЗ

 Ураження при СЧВ носять переважно неспецифічний запальний

та судинний характер.

 Хоча CЧB є гетерогенним захворюванням, центральне місце у

його розвитку займає імунна дисфункція та продукція

аутоантитіл.

 Порушення гуморального та клітинного імунітету, утворення

циркулюючих аутоантитіл, зокрема антиядерних антитіл до

цільного ядра та його компонентам; формування циркулюючих

імунних комплексів, особливо ДНК-антитіл до ДНК-комплементу.

Останні, відкладаючись на базальних мембранах тканин різних

органів, спричинюють їхнє пошкодження з розвитком запалення,

що пов'язано з порушенням клітинного імунітету, яке

забезпечується Т-лімфоцитами, які гинуть під впливом вірусу,

лімфоцитотоксичних антитіл тощо.

 Можлива сімейно-генетична схильність.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Загальні симтоми: слабкість і швидка втомлюваність,

субфебрилітет або лихоманка, зниження маси тіла

 гостра шкірна форма червоного вовчака —обмежений ЧВ —

еритема на обличчі у вигляді метелика , зміни на щоках, носі, чолі,

навколо очей, в ділянці шиї та зоні декольте, які підсилюються під

впливом сонячного світла; еритематозних, плямисто-папульозних

змін, пухирів, в активній фазі виникають ерозії слизової оболонки

ротової порожнини або носа;

 підгострий шкірний червоний вовчак —зміни підсилюються

або виникають під впливом УФ, у вигляді кільцевидних, часто

випуклих висипань із депігментацією в центрі, або папульозних

висипань із лусочками (псоріазоподібних), зазвичай на шиї,

плечах, грудній клітці; не залишають рубців, однак можуть

спостерігатись порушення пігментації та телеангіектазії;

 хронічний шкірний червоний вовчак (дискоїдний вовчак) —

найчастіше обмежується ураженням шкіри; дискоїдні зміни

найчастіше на шкірі волосистої частини голови, обличчя, шиї

та вушних раковин, залишають деформуючі рубці;

 Серцево-судинна с-ма: ексудативний перикардит (у ≈50 % хворих; рідко хронічний,

рецидивуючий), зміни клапанів з помірною їх дисфункцією та неінфекційний ендокардит

(Лібмана-Сакса), міокардит (рідко; зазвичай безсимптомний, переважно діагностується

виявленням порушення загальної скоротливості під час ехокардіографічного дослідження

у хворих із невиясненою тахікардією або неспецифічними змінами інтервалу ST і зубця T;

наслідком можуть бути порушення провідності); артеріальна гіпертензія (внаслідок ураження

нирок або як ускладнення кортикотерапії), підвищений ризик раннього розвитку

атеросклерозу та коронарної хвороби.

 Нервова система (нейропсихіатричний вовчак): транзиторна ішемічна атака або ішемічний

інсульт, геморагічний інсульт, багатовогнищеві зміни, тромбоз вен твердої мозкової оболонки),

епілептичні напади;депресія, гострі порушення свідомості та зміни в периферичній нервовій

системі (полі- і мононейропатії, міастенія, синдром Гійєна-Барре, плексопатії);психотичні

симптоми, мієлопатії, хорея, нейропатії черепно-мозкових нервів, у т. ч. запалення та ішемічна

нейропатія зорового нерву, асептичний менінгіт.

 Гематологічні: лімфаденопатія (у ≈50 % хворих; зазвичай шийних, пахвових та пахвинних

лімфовузлів; переважно м'які, неболючі, рухомі, до кількох сантиметрів), спленомегалія,

вторинна тромботична тромбоцитопенічна пурпура (рідко).

 ШКТ: порушення ковтання (рідко, зазвичай внаслідок порушень моторики стравоходу),

гепатомегалія (у ≈1/2 хворих; може бути проявом аутоімунного запалення), може розвинутись

асептичний перитоніт, васкуліт/тромбоз мезентеріальних судин, судин підшлункової залози.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ EULAR/ACR 2019

 Критерії включення: Позитивність за АНА (у титрах ≥1:80 на

HEp‑2 або в еквівалентному тесті коли-небуть)

якщо відсутні - СКВ не діагностується

якщо присутні — застосувати додаткові критерії

 не зараховується, якщо є інше пояснення симптому, ніж СЧВ

 достатньо прояву симптому хоча б один раз

 наявність принаймні одного симптому клінічної категорії та

загалом ≥10 балів

 симптоми не обов'язково мають виникати одночасно

 з кожної категорії враховується лише один симптом із

найбільшою кількістю балів

 Кількість критеріїв: 10 доменів із критеріями: 7 клінічних

доменів і 3 імуногічні домени

 Оцінка: вагомість критерію в кожному домені

 Класифікація як СЧВ: Позитивність за АНА та ≥ 10 балів та

наявність щонайменше 1-го клінічного критерію.

ІМУНОЛОГУЧНІ ПОКАЗНИКИ

 (^) LE-клітини — нейтрофільні гранулоцити, що є уламками ядер уражених клітин і містять фагоцитарні включення; забарвлюються гомогенно у фіолетово- помаранчевий колір (виявляють у 70–80% хворих);  (^) антинуклеарні антитіла мають особливе значення, коли виявляють антитіла до нативної двоспіральної ДНК , до односпіральної ДНК (у 60–70%), до гістонів (у 70%), до Sm-антигену (у 30–40%), до SSB (у 15%) до Sci-70 (менше 5% випадків);  (^) антитіла до АSE-1 (SSKDa-нуклеолярний аутоантиген, частота виявлення якого є однаковою з наявністю антитіл до двоспіральної ДНК, проте наявність антитіл до dsDNA переважно асоціюється з ураженнями нирок, а виявлення антитіл до ASE- 1 — з наявністю полісерозиту);  (^) антинуклеарний фактор — виявлення антитіл до цілого ядра клітини. Цей показник має незначну діагностичну цінність, оскільки він буває позитивним при ревматизмі, інфекційних хворобах, лепрі, туберкульозі. Вказаний тест інформативний тільки при високих титрах (1:1000 і більше) та за характерним периферійним і гомогенним світінням;  (^) збільшення вмісту в сироватці крові ЦІК, кріопреципітатів;  (^) ревматоїдний фактор у низьких титрах (у 5–10% хворих);  (^) антитіла до лейкоцитів (гранулоцитів, В- і Т-лімфоцитів), рівень IgG та IgM у сироватці крові підвищений, а рівень IgA часто знижений;  (^) антитіла до тромбоцитів (їх наявність можлива за відсутності тромбоцитопенії);  (^) реакція Вассермана часто позитивна.

ЛІКУВАННЯ СЧВ

 (^) Крок 1. Патогенетичне лікування захворювання з метою пригнічення утворення імунних комплексів при підгострій та хронічній формі системного червоного вовчака:

1. ГК преднізолон по 1 мг/кг маси тіла (50–60 мг/добу — при ІІІ ступені активності; 30–40 мг/добу — при ІІ, 15–20 мг/добу — при І ступені, 10–15 мг/добу — в якості підтримувальної терапії). При тяжкій формі та неефективному лікуванні показана пульс-терапія метилпреднізолоном по 1000 мг в/в 3 дні підряд. ГК призначають курсом від 4 до 12 тиж; дозу знижують поступово.
2. Імунодепресивна терапія : циклофосфамід — 150–200 мг/добу впродовж 10 тиж з подальшим переходом на підтримувальну терапію; хлорамбуцил — 10–15 мг/добу; знижує кількість Т-клітин, В-клітин, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет; азатіоприн — 150–200 мг/добу впродовж 10 тиж, можливо в поєднанні з преднізолоном (30 мг/добу)в\в; метотрексат — 7,5–20 мг/тиж; також застосовують у комбінації з хромовою кислотою (5–10 мг) per os та п/ш; мікофенолату мофетил 0,5 г 2 рази на добу хворим з люпус-нефритом, рефрактерним до циклофосфаміду Один із цих препаратів застосовується самостійно або в комбінації з преднізолоном.
3. Терапія амінохіноліновими препаратами при низькій активності процесу: хлорохін — 750– мг/добу, підтримувальна доза — 250 мг/добу впродовж 6 міс і більше; гідроксихлорохін — 800– мг/добу, підтримувальна доза — 200–400 мг/добу впродовж 6 міс і більше.  (^) Крок 2. Лікування НПЗП при підгострому та хронічному перебігу захворювання: диклофенак натрію — 75–150 мг/добу; індометаин 150 мг/добу  (^) Крок 3. Антикоагулянтна (впродовж 1 міс і більше) чи антитромбоцитарна (впродовж 6 міс і більше) терапія при нефротичному синдромі, ДВЗ-синдромі з вираженими порушеннями гемодинаміки: гепарин по 10–20 тис. ОД/добу впродовж місяця і більше; надропарин — 0,6 мг/добу; пентоксифілін — 400– мг/добу; дипіридамол — 150–200 мг/добу.  (^) Крок 4. Екстракорпоральна терапія: плазмаферез на курс 3–5 процедур; гемосорбція на курс 3– процедур; імуносорбція та селективна імуносорбція.

чи чи чи + 6 міс.** - + 6 міс. ** - ММФ 2 - 3 г/добу 6 міс.

ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4-6 міс. ЦФ 500 мг в/в кожні 2 тиж. №6 з подальшим переходом на ММФ чи АЗ

ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4-6 міс. ЦФ 500 - 1000 мг/м^2 в/в щомісячно №6 *

ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4-6 міс. ремісія ремісія Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2 г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 1 0 мг/добу 3 роки ремісія ремісія Перехід до ЦФ 500 мг в/в кожні 2 тиж. №6 500- 1000 мг/м^2 в/в щомісячно №6 + ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4 - 6 міс. Перехід до ММФ 2 - 3 г/добу 6 міс. + ГК в/в ПТ (500-750 мг) 3 дні, потім 0,5- 1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓ дози до 10 мг/добу протягом 4 - 6 міс. Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2 г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу 3 роки ремісія

ремісія

ремісія ремісія Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу 3 роки Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу 3 роки ритуксимаб чи інгібітори кальцинев- рину

ГК ритуксимаб чи інгібітори кальцинев- рину

ГК Індукційна терапія

СХЕМА ТЕРАПІЇ

ЛЮПУС-НЕФРИТУ

III/IV

МОРФОЛОГІЧНИХ

КЛАСІВ

(АДАПТОВАНО

ЗГІДНО

РЕКОМЕНДАЦІЙ

ACR 2012 ТА

EULAR/ERA

рекомендацій ACR 2012 та EULAR/ERA-EDTA 2012) ремісія + ремісія - ремісія + ремісія - ММФ 2 - 3 г/добу 6 міс. + ГК 0,5 мг/кг/добу 1 міс. із

поступовим ↓ дози до 10 мг/добу

Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2 г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу Перехід до ЦФ 500 - 1000 мг/м^2 в/в щомісячно №6 + ГК в/в ПТ

(500-750 мг) 3 дні, потім

0,5-1 мг/кг/добу 1 міс. із ↓

дози до 10 мг/добу

Підтримуюча терапія ММФ 1 - 2г/добу чи АЗ 2 мг/кг/добу ± ГК 10 мг/добу ритуксимаб чи інгібітори кальциневрину

ГК

СХЕМА ТЕРАПІЇ ЛЮПУС-НЕФРИТУ V МОРФОЛОГІЧНОГО

КЛАСУ БЕЗ ПРОЛІФЕРАТИВНИХ ЗМІН ЗА ДАНИМИ

БІОПСІЇ ТА З НАЯВНІСТЮ НЕФРОТИЧНОГО СИНДРОМУ

(АДАПТОВАНО ЗГІДНО РЕКОМЕНДАЦІЙ ACR 2012 ТА

EULAR/ERA-EDTA 2012)

КРИТЕРІЇ ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ



1. Відсутність або зворотний розвиток клінічних ознак загострення. 
2. Нормалізація або зниження показників запалення і нормалізація імунного статусу. 
3. Нормальна або незначно знижена функція нирок. 
4. Поліпшення і стабілізація гематологічних порушень.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!