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EN MEDIO DE LA PANDEMIA POR SARS-CoV-2, ES NECESARIA PRUDENCIA CON
FÁRMACOS DE CONSUMO FRECUENTE QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE
NEUMONÍA.
Joan-Ramon Laporte, M.D. Profesor Emérito de Farmacología Clínica, Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. Fundació Institut Català de Farmacologia. Centro Colaborador de la OMS para la Investigación y la Formación en Farmacoepidemiología. jrl@icf.uab.cat
David Healy, M.D., FRCPsych Profesor, Departamento de Medicina de Familia McMaster University Hamilton, Canadá.
En la actual situación de pandemia por SARS-CoV-2, es absolutamente necesario evitar en lo
posible la neumonía/neumonitis y sus factores de riesgo. El consumo de varios medicamentos
de uso común aumenta el riesgo y las complicaciones de la neumonía.
Los medicamentos pueden aumentar el riesgo de neumonía o neumonitis porque deprimen la
inmunidad y otros mecanismos de protección (por ej., inmunosupresores, antipsicóticos,
algunos analgésicos opiáceos, inhibidores de la bomba de protones (IBP), porque producen
sedación, que puede aumentar el riesgo de aspiración, porque deprimen la ventilación
pulmonar y favorecen la aparición de atelectasias (por ej., analgésicos opiáceos, fármacos
anticolinérgicos, psicofármacos), o por una combinación de estos mecanismos.
El impacto sanitario de la asociación entre exposición a determinados fármacos e infección o
neumonía depende de la prevalencia de uso de cada fármaco, la magnitud del riesgo relativo y
la incidencia basal de infección o neumonía.
Fármacos que aumentan el riesgo de neumonía
Antipsicóticos (AP)
Los antipsicóticos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, haloperidol entre otros) se
asocian a un riesgo 1,7 a 3 veces mayor de ingreso hospitalario por neumonía,1,2,3,4,5,6^ y de
mortalidad por neumonía. Dado que el riesgo asociado a los AP de segunda generación no es
más bajo que el de los de primera generación, se ha propuesto que los principales mecanismos
son la sedación e hipoventilación resultante, los efectos anticolinérgicos y sus efectos sobre la
inmunidad, más que los efectos extrapiramidales. Además estos fármacos pueden ser causa de
discinesia respiratoria, que puede ser confundida con asma u otras enfermedades pulmonares y
dar lugar a un tratamiento inadecuado.
En vista de los daños inducidos por el consumo de AP para el tratamiento sintomático de la
agresión y los síntomas psicóticos en pacientes de edad avanzada en residencias,7,8^ en 2008 las
agencias reguladoras europeas recomendaron limitar su prescripción a pacientes que no
responden a otras intervenciones, y reconsiderar su prescripción en cada visita posterior, con
seguimiento estrecho del paciente.^9 A pesar de estas advertencias, los AP son mayoritariamente
prescritos a personas de edad avanzada en indicaciones no autorizadas,^10 a dosis inadecuadas y
por períodos demasiado largos. 11,12,13^ En estas situaciones, los daños causados son
considerables.^14 La variabilidad internacional en su consumo15,16,17,18^ se debe más
probablemente a variabilidad en su prescripción en indicaciones no autorizadas, que a
variabilidad en la prevalencia de trastornos mentales.
Por ejemplo, en Cataluña unas 90.000 personas de más de 70 años reciben tratamiento
continuado con AP (media de siete suministros mensuales al año). De estas, unas 22.000 viven
en residencias. Si se toma el estimador más bajo de riesgo relativo, de 1,7, si la incidencia
anual de neumonía en los no expuestos es de 10% en una residencia, la incidencia en los
expuestos será de 17%, y serían de esperar 70 casos adicionales de neumonía por cada 1.
pacientes tratados (de 100 a 170). Para 20.000 personas expuestas que vivan en residencias, el
número anual de casos adicionales sería 70 x 20 = 1.400.
Es importante recordar también que metoclopramida, proclorperacina y muchos otros fármacos
prescritos para la náusea y otras molestias intestinales son esencialmente antipsicóticos, y
pueden ser causa de discinesia tardía y respiratoria, así como de los demás problemas que se
derivan del consumo de estos fármacos.
Fármacos anticolinérgicos
El consumo de fármacos anticolinérgicos incrementa el riesgo de neumonía en 1,6 a 2,
veces. 19,20,
Varios fármacos de diferentes grupos terapéuticos tienen efectos anticolinérgicos:
antihistamínicos H1 (por ej., clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina), antidepresivos (por ej.,
amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina), antiespasmódicos urinarios (por
ej., flavoxato, oxibutinina, tolterodina), antiespasmódicos gastrointestinales (por ej.,
diciclomina, hioscina), medicamentos para el vértigo (por ej., meclicina, prometacina),
antipsicóticos (sobre todo clorpromacina, clozapina, olanzapina y quetiapina),
antiparkinsonianos (por ej., amantadina, biperideno, trihexifenidilo), analgésicos opiáceos,
antiepilépticos (carbamacepina, oxcarbacepina) y otros.
Los fármacos anticolinérgicos son prescritos con frecuencia a personas de edad avanzada. Las
estimaciones publicadas sobre prevalencia de consumo van de 4,3% a más de 20%.22,23,24,25^ El
patrón de consumo varía de un país a otro; los de mayor prevalencia de consumo son codeína
(asociada a paracetamol), antidepresivos (amitriptilina, dosulepina, paroxetina) y urológicos
(predominantemente oxibutinina y tolterodina).
Muchos de estos medicamentos actúan por otros mecanismos que también pueden contribuir a
los efectos sedantes y aumentar el riesgo de neumonía. El efecto anticolinérgico también puede
contribuir a la producción de atelectasias en el contexto de una infección respiratoria vírica.
Analgésicos opiáceos
Los analgésicos opiáceos causan depresión respiratoria con la hipoventilación pulmonar
resultante; algunos de ellos (codeína, morfina, fentanilo y metadona) también tienen efectos
inmunosupresores. Incrementan el riesgo de neumonía y la mortalidad respiratoria en un 40 a
En 2018, unos 50 millones de personas en EEUU (15% de la población adulta, 25% entre los
mayores de 65 años) recibieron una media de 3,4 prescripciones de analgésicos opiáceos, y 10
millones de personas reconocían consumo exagerado de analgésicos de prescripción médica.^29
En Europa en los últimos años el consumo de opiáceos suaves y fuertes ha aumentado, sobre
todo entre las personas de edad avanzada.30,31^ Fentanilo y morfina son los opiáceos fuertes más
consumidos, y más recientemente oxicodona. El tramadol, que es también inhibidor de la
recaptación de serotonina, es el opiáceo suave más consumido. En dos estudios
observacionales de publicación reciente, el consumo de tramadol, comparado con el de AINE,
se asoció a una mortalidad 1,6 a 2,6 veces más alta,32,33^ sobre todo en pacientes con infección
y en pacientes con enfermedad respiratoria.
Hipnóticos y sedantes
Numerosos estudios han mostrado un aumento disparado del consumo de IBP en los últimos
años. Un 30% de la población en Francia,^58 un 15% en el Reino Unido,^59 un 19% en Cataluña,^60
un 7% en Dinamarca^61 o un 15% en Islandia^62 reciben IBP sin justificación aparente en una
tercera parte de los casos. Es por lo tanto esencial identificar a los pacientes que no necesitan
estos fármacos, pero también es necesario ser consciente del rebote de los síntomas gástricos y
de ansiedad que puede aparecer con su retirada.
Quimioterápicos antineoplásicos e inmunosupresores
Los pacientes que reciben estos fármacos son más susceptibles a las infecciones víricas y no
víricas, y en general no deben abandonar el tratamiento. Sin embargo, entre un 20 y un 50%
de los pacientes con cáncer incurable recibe quimioterapia en los 30 días anteriores a su
fallecimiento. En pacientes con cáncer terminal, el uso de quimioterapia paliativa unos meses
antes de la muerte da lugar a mayor riesgo de necesitar ventilación mecánica y resucitación
cardiopulmonar, y de morir en una unidad de cuidados intensivos.^63 En el contexto de la
pandemia por COVID-19, pacientes, cuidadores y oncólogos deben tener mayor conciencia de
los posibles riesgos para ellos y para los demás de planificar y proseguir una quimioterapia
paliativa.
Muchos pacientes también reciben inmunosupresores para patologías inflamatorias crónicas
como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumática de gravedad leve o
moderada, a pesar de que estos fármacos sólo están indicados en pacientes con enfermedad
grave que no responde a los tratamientos de primera línea. Muchos de estos pacientes podrían
beneficiarse de una retirada escalonada o una pausa de sus tratamientos durante un tiempo,
con seguimiento de su estado clínico.
Los corticoides, tanto sistémicos como inhalados y en ocasiones tópicos o en gotas oculares,
tienen efecto inmunosupresor e incrementan el riesgo de neumonía en pacientes con asma y en
pacientes con EPOC.64,65^ Los pacientes con asma no deben abandonar los corticoides, pero
muchos pacientes reciben corticoides inhalados para infecciones respiratorias altas. Por
ejemplo, en Cataluña cada año 35.000 menores de 15 años recibieron una prescripción de un
corticoide inhalado, para uso ocasional y aparentemente injustificado 66 (excepto para la
laringitis con estridor). Análogamente, una parte de los pacientes con EPOC no obtiene ningún
efecto beneficioso de los corticoides inhalados, y puede evitarlos. En un estudio, la retirada de
los corticoides inhalados se siguió de una disminución de 37% en la incidencia de neumonía.^67
Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y bloqueadores de la
angiotensina (ARA-2)
Aparte del debate sobre un posible incremento del riesgo de complicaciones asociado a los IECA
y los ARA-2,68,69^ un estudio publicado en 2012, con 1.039 casos y 2.022 controles, no halló
aumento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad asociado a estos fármacos.^70
En pacientes con insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica o hipertensión, parece más
importante ajustar el tratamiento para limitar el número de medicamentos a los necesarios, que
retirar IECA y ARA-2.
¿Ibuprofeno o paracetamol para la fiebre?
Dados los efectos de los antiinflamatorios no esteroides (AINE), es biológicamente plausible que
las complicaciones respiratorias, sépticas y cardiovasculares de la neumonía sean más
frecuentes y graves si la fiebre es tratada con un AINE en lugar de paracetamol. En ensayos
clínicos y en estudios observacionales se ha registrado una mayor incidencia de infecciones
respiratorias altas y bajas asociadas a AINE,^71 y la ficha técnica de varios AINE advierte de ello.
Estas infecciones respiratorias bajas son causadas por virus de la gripe y otros (entre ellos los
coronavirus del resfriado común^72 ), y los AINE pueden haber contribuido a muchas muertes al
año en todo el mundo. Hay argumentos poderosos que indican que en la pandemia de gripe de
1918 el consumo indiscriminado de dosis altas de ácido acetilsalicílico contribuyó a la elevada
mortalidad.^73 Aunque en la actualidad no se usan estas dosis, la experiencia es aleccionadora.
Consumo concomitante de varios fármacos
En la medicina contemporánea el consumo concomitante de varios de los fármacos
mencionados en este informe es frecuente, y en este caso el riesgo de neumonía se
multiplica.^74 El uso simultáneo de varios fármacos, sobre todo en personas de edad avanzada,
ha sido asociado de manera general a mayores tasas de ingreso hospitalario y de
mortalidad.75,
En particular, el consumo de un IBP con uno o más psicofármacos parece ser altamente
prevalente en las residencias,^77 en donde el riesgo de contagio y de neumonía es más alto.
Los analgésicos opiáceos, los antipsicóticos y los antidepresivos tienen efectos sobre el corazón,
y alargan el intervalo QT del ECG. Azitromicina e hidroxicloroquina también alargan el intervalo
QT, y la adición de estos fármacos al tratamiento del paciente puede ser causa de problemas.
Conclusiones
Varios medicamentos de consumo común, como antipsicóticos y antidepresivos, analgésicos
opiáceos, anticolinérgicos, gabapentinoides, inhibidores de la bomba de protones y corticoides
inhalados pueden incrementar el riesgo de neumonía en 1,2 a 2,7 veces.
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor probabilidad de recibir uno o más de estos
fármacos. Con frecuencia estos tratamientos son ineficaces, son prescritos durante períodos
innecesariamente largos, a dosis erróneas o para indicaciones no autorizadas.
Aunque el consumo de estos fármacos muestra amplia variabilidad internacional, su prevalencia
de uso en las personas de edad avanzada es a menudo de más de 10%, y en ocasiones alcanza
40-50%. Siendo este consumo tan elevado, con una incidencia basal elevada de infección vírica
y de neumonía pueden tener un efecto negativo significativo sobre la salud pública, y el número
de víctimas puede ser del orden de centenares por millón de habitantes.
En la situación actual de pandemia, los tratamientos innecesarios y dañinos deben ser revisados
y eventualmente detenidos.
Es urgente revisar y detener temporalmente el consumo de psicofármacos (sobre todo
antipsicóticos), fármacos anticolinérgicos y analgésicos opiáceos, y hacer seguimiento del
paciente.
Es especialmente importante revisar la medicación de las personas que viven en residencias.
Durante la actual pandemia de COVID-19, todos los medicamentos deben ser críticamente
revisados, y desprescritos cuando sea posible, con el fin de disminuir no sólo el riesgo de
neumonía y sus complicaciones, sino también otros efectos adversos que son causa
frecuente de ingreso hospitalario (por ej., fracturas).
Es urgentemente necesario realizar revisiones sistemáticas detalladas de ensayos clínicos y
estudios observacionales sobre la asociación entre exposición a fármacos y riesgo de
neumonía y sus complicaciones.
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