Download 5f10652eafb62792c74b27e44a620fd4 and more Exams Electromagnetism and Electromagnetic Fields Theory in PDF only on Docsity!
ЭТАЛОН
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПО ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА
Пишется ( желательно) в компьютерном варианте, на листах А4,
брошируется в скоросшиватель.
История болезни сдается преподавателю на 8 день цикла.
Защита истории болезни на 9 день цикла.
Учебное пособие составлено
зав. кафедрой факультетской хирургии
доц. А.А.Сысолятиным.
АГМА -
ГОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия
Кафедра факультетской хирургии
Зав. каф.: доц.Сысолятин А.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
История болезни – медицинский юридический документ, отражающий работу врача, его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить. Она свиде- тельство правильного ведения больного врачом и совершенных им ошибок. История болезни – это документ, на основе которого можно судить о причинах болезни и ее развитии, о течении заболевания, о необходимости диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включая эксперти- зу нетрудоспособности и профессиональной пригодности. Схема обследования больного преследует основную цель - обеспечить планово- последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Тщательное обследование больного позволяет избежать диагностических оши- бок. Грамотно оформленная (написанная) история болезни служит критерием хоро- шего качества работы врача. История болезни оценивается экспертами страхо- вых компаний и это является основанием для оплаты за работу или наложения штрафных санкций.
Паспортная часть Ф.И.О.: Гусар Андрей Владимирович Возраст: 48 лет Пол: мужской Национальность: русский Образование: среднее специальное Профессия: водитель Место работы: скорая медицинская помощь Место жительства: Мазановский район, Новокиевский Увал, ул. Октяборьская 9, кв. Дата поступления: 26.04.08. Дата выписки______________
Диагноз при поступлении: Острый панкреатит.
Клинический диагноз:
Послеоперационный диагноз:
Окончательный диагноз:
Название операции:
Дата операции:
Жалобы
В день поступления: жгучие интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту (до 9 раз), не приносящую облегчения, горечь во рту, головную боль, выраженную слабость.
В день курации: умеренные боли в левом подреберье, чувство тяжести в животе, головную боль, слабость.
Anamnesis morbi: Настоящее ухудшение наступило 24.04.08., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошно- та, рвота до 5 раз в день, выраженная слабость. Больной принимал Но-Шпу, эффек- та от данной терапии не было. 26.04.08. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ЗГКБ. Считает себя больным с апреля 2006 года, когда появились периодические боли после приема жирной, жареной пищи, чувство тяжести в животе. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился. С 2007 года боли стали интенсивнее, поя- вилась тошнота после приема пищи, метеоризм. За медицинской помощью не об-
ращался, самостоятельно принимал спазмалгон, Но-Шпу. Улучшение состояния не наблюдалось.
Anamnesis vitae: Родился 26 мая 1960 года. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, закончил 10 классов. Поступил в техникум, по окончанию был направлен в армию в г. Хабаровск. Женат, имеет двоих детей. Жи- вет в коммунальной квартире, питание полноценное, не регулярное, отмечает зло- употребление жирной, жареной пищей. Курит с 15 лет, по одной пачке в день. Зло- употребляет алкоголем. Наследственность отягощена — у матери гастрит. В 1980г. было сотрясение головного мозга. В 1989 году выполнена аппендэктомия, в 1990 году ваготомия по поводу язвенной болезни. Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергия на пенициллин, новокаин в виде анафилактического шока.
Данные объективного осмотра Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного ак- тивное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 176см, вес 70кг. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпи- руются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Дефор- маций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезнен- ные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, в виде усеченного конуса. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту, ритмичное. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.
Топографическая перкуссия легких:
- Нижняя граница легких Линии перкуссии справа слева L. parasternalis Верхний край 6 ребра - L. medioclavicularis Нижний край 6 ребра -
Нижняя треть межлопа- точного пространства
ясный легочный ясный легочный
Под лопаткой ясный легочный ясный легочный По лопатке ясный легочный ясный легочный
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультация легких Точки справа
Над ключицей 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное 1-е межреберье по L.рагаsternalis
3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
L. medioclavicularis
Моренгеймовская ямка 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Вершина подмышечной впадины 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Над лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Верхняя треть меж- лопаточного пространст- ва_______
3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
2-е межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis
3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
3-е межреберье по 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
4-е межреберье по L. axilaris media
3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
5-е межреберье по L. axilaris media
3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Под лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное По лопатке 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: во всех точках сравнительной перкуссии выслушиваются невнятные звуки. Вывод: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено.
Система органов кровообращения
Осмотр: область сердца без деформаций. В области шеи умеренная пульса- ция сонных артерий. Эпигастральная пульсация не выявляется. Верхушеч- ный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок — пульсация во 2- ом межреберье справа и слева от грудины не выявляется. При осмотре в 4-5- ом межреберье у левого края грудины не выявляется пульсация правого же- лудочка.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 0,7см кнутри от L. Medioclavicularis sinistra, ограниченный, ослабленный, низкий, низкой резистентности. Толчок правого желудочка, сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание не определяется.
Перкуссия сердца: 1. Границы относительной тупости сердца: правая - располагается на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - середина третьего ребра между L.sternalis и L.рагаsternalis sinistra; левая - располагается в 5-ом межреберье на 0,7см кнутри от L. M medioclavi- cularis sinistra
- Границы абсолютной тупости сердца: правая - располагается по левому краю грудины; верхняя — нижний край 4 ребра; левая - располагается в 5-ом межреберье на 7 см кнутри от L. medioclavicula- ris sinistra
Нижняя треть межлопаточного пространства
3:1 «Ф» везикулярное 3 : 1 «Ф» везикулярное
урчание. 4.Червеобразный отросток - не пальпируется.
- Восходящий отдел ободочной кишки - пальпируется в правой боковой об- ласти живота, в виде цилиндра, диаметром 2см, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.
- Нисходящий отдел ободочной кишки - не пальпируется из-за болевого синдрома.
- Поперечно - ободочная кишка - не пальпируется из-за болевого синдрома.
- Желудок - не пальпируется из-за болевого синдрома.
- Поджелудочная железа - пальпируется в виде мягкого цилиндра, диамет- ром 2см, неподвижная. Печень - размеры по Курлову: 9:8:7см. Глубокая бимануальная пальпация — печень мягкой консистенции, гладкая, безболезненная. Селезенка - размеры по Курлову: поперечник 5см, длинник 7см. Глубо- кая бимануальная пальпация — не пальпируется. Вывод: отмечается уме- ренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.
Система органов мочевыделения
При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Сим- птом Пастернацкого отрицательный справа, слева. Периферических отеков нет. Вывод: патологии не выявлено.
Нервная система Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и про- странстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлю- цинаций,навязчивых идей нет.Патологических рефлексов нет.Болевая и тем- пературная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. На- рушений вкуса нет. Вывод: патологии не выявлено.
Локальный статус
В день поступления: язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, обе половины живота симметрично, равномер- но участвуют в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы:
Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюсси отрицательные. Положительный симптом Мейо-Робсона (пальпация поясничной области резко болезненна). Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа паль- пируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 2см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum : перианальная область без патологи- ческих изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности
стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.
В день курации: язык влажный, обложен белым налетом. Слизистые полости рта розовые, чистые. Живот правильной формы, не вздут, левая и правая по- ловины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кож- ные покровы чистые, обычной окраски. Видимой перестальтики нет, веноз- ная сеть не выражена. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Ге- оргиев-Мюсси, Мейо-Робсона отрицательные. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого ци- линдра, диаметром 2см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum: Перианальная область без патологических изменений. То- нус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.
Дополнительные методы исследования
- Клинический анализ крови: эритроциты - 4,3 12 /л
гемоглобин - 135 г/л цветовой показатель — 0, палочкоядерные — 4% сегментоядерные — 70% лимфоциты - 22% моноциты - 4% лейкоциты - 6,4 12 /л СОЭ-17мм/ч
2. Биохимический анализ крови: мочевина - 9,0 ммоль/л общий бе- лок — 62 г/л глюкоза - 6,4 ммоль/л билирубин: общий - 17 мкмоль/л пря- мой - 4 мкмоль/л непрямой - 13 мкмоль/л амилаза - 20 г/час - л
- Клинический анализ мочи: количество - 100мл цвет — соломенный удельный вес - 1015 прозрачность — полная белок - сахар - лейкоциты - 2-3 в п.з. эритроциты - амилаза- 128ммоль/л
- ЭКГ: ритм синусовый, невыраженная тахикардия с ЧСС 92 в минуту. При- знаки гипертрофии левых отделов сердца.
- УЗИ: диффузные изменения поджелудочной железы с увеличением голов- ки в размерах и отеком паренхимы.
рвоту (до 9 раз), не приносящую облегчения, горечь во рту, головную боль, выраженную слабость.
Анамнеза заболевания - Считает себя больным с апреля 2006 года, когда появились периодические боли после приема жирной, жареной пищи, чувст- во тяжести в животе. К врачу не обращался, самостоятельно не лечился. С 2007 года боли стали интенсивнее, появилась тошнота после приема пищи, метеоризм. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно прини- мал спазмалгон, Но-Шпу. Улучшение состояния не наблюдалось. Настоящее ухудшение наступило 24.04.08., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, рвота до 5 раз в день, выраженная слабость. Больной принимал Но-Шпу, эф- фекта от данной терапии не было. 26.04.08. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургиче- ское отделение ЗГКБ.
Анамнеза жизни - питание полноценное, не регулярное, отмечает злоупот- ребление жирной, жареной пищей. Курит с 15 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наследственность отягощена - у матери гастрит.
Объективных данных - язык влажный, густо обложен белым налетом. Жи- вот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюсси отрица- тельные. Положительный симптом Мейо-Робсона (пальпация поясничной области резко болезненна). Поджелудочная железа пальпируется в виде мяг- кого цилин дра, диаметром 2см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Per rectum: перианальная область без патологических изме- нений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.
Дополнительных данных - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня глюкозы, увеличение амилазы мочи. На УЗИ: диффузные изменения подже- лудочной железы с увеличением головки в размерах и отеком паренхимы.
Этиология и патогенез
Острый панкреатит — острое асептическое воспаление поджелудочной же- лезы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробио- за и некроза органа.
К развитию острого панкреатита приводит нарушение внутри- клеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарная активация проферментов гидролазами. Главным зве- ном в этой цепи являются активация трипсиногена и превращение его в трипсин. Высвобождение трипсина приводит к активации кининов и системы комплемента, которые, наряду с выделяющимися в кровеносное русло ток-
синами, могут приводить к развитию тяжелых
осложнений и полиорганной недостаточности. Хотя прием алкоголя может приводить к развитию острого панкреатита и при отсутствии хронической формы заболевания, чаще всего острый приступ развивается на фоне хрони- ческого панкреатита. Предполагается, что алкоголь дает непосредст- венный токсический эффект на поджелудочную железу, а также вызывает образование белковых пробок, которые закупоривают мелкие протоки желе- зы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с острым хо- лециститом, острым аппендицитом, перфорацией гастродуоденальной язвы, острой кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных артерий, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, а также инфарктом миокарда. Основными опорными пунктами диагноза «острый панкреатит» являются остро возникшая интенсивная боль в верхней половине живота;
сравнительно небольшие пальпаторные и перкуторные изменения передней брюшной стенки; значительное повышение активности амилазы в моче и в сыворотке крови, а также липазы и трипсина в сыворотке крови. В неясных случаях показано УЗИ. Против острого холецистита свидетельствует отсутствие рано возникающего напряжения передней брюшной стенки и боли, связанной с дыханием. Про- тив острого аппендицита говорит отсутствие симптома Щеткина — Блюм- берга, напряжения мышц и болезненности в правой подзвдошной области. В дифференциальной диагностике большое значение имеют данные УЗИ. Про- тив перфорации гастродуоденальной язвы свидетельствуют отсутствие ран- него и значительного напряжения мышц, отсутствие симптома свободного газа под куполом диафрагмы, а также отрицательные результаты при перо- ральном применении водорастворимых рентгенокон-трастных средств. Против острой кишечной непроходимости говорит отсутствие пре- имущественно схваткообразных болей в животе, раннего нарушения отхож- дения газов и появления чаш Клойбера. Нередко необходима срочная ирри- госкопия. Против тромбоза мезентериальных артерий говорит отсутствие мучительной, чаще внезапно развившейся боли, при невздутом животе и час- то появляющейся примеси измененной крови в кале. Против расслаивающей аневризмы брюшной аорты говорит отсутствие пальпируемого опухоле- вого образования по ходу аорты, сохранение пульсации на бедренных арте- риях при пальпации их у паховой связки, а также отсутствие прямых призна- ков расслаивания аорты при УЗИ.
При дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда следует учиты-
тивной гиперферментемии. При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно исполь- зование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза. Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии пан- креатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При ин- терстициальном (отѐчная форма) панкреатите антибактериальная профилак- тика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактери- альных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечеб- ного применения — карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в соче- тании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом. При развитии метаболического дистресссиндрома, гиперметаболических ре- акций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, ус- тановленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путѐм, либо во время хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение.
Показания: Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфициро- ванные формы панкреонекроза (распространѐнный инфицированный пан- креонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образо- вание, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перито- нит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфоло- гической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования сте- рильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ят- рогенных повреждений желудочно-кишечного тракта. ; Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в пер- вую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапаро- скопи- , ческой санации и дренирования брюшной полости при наличии фер- ментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образова- ний. Хирургическое вмешательство путѐм лапаротомного доступа, предпри- нятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния». Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструк- тивного панкреатита, должна быть строго обоснованна. Показаниями к ней могут быть:
- сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне
проводимой комплексной интенсивной терапии и использования мало инвазивных оперативных вмешательств;
- распространѐнное поражение забрюшинного пространства;
- невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, тре- бующего экстренного хирургического вмешательства;
- ферментативный перитонит, когда невозможно исключить перитонит другого генеза.
Тактика хирургического вмешательства определяется в первую
очередь глубиной анатомических изменений в самой ПЖ. Во время операции
по поводу острого деструктивного панкреатита хирург должен решать про-
блему выбора рациональной хирургической тактики.
Как известно, в настоящее время используются два основных типа вмеша- тельств.
Это, во-первых, установка дренажей и проведение перитоне-ального лаважа-
диализа, что позволяет удалять токсичные и вазо-активные вещества.
Во-вторых, резекция (обычно дистальных отделов) ПЖ, что предупреждает
возможную последующую аррозию сосудов и кровотечение, а также образо- вание абсцессов.
Отдельно необходимо упомянуть операцию Лоусона, так называемую опера- цию "множественной стомы", заключающуюся в наложении гастростомы и холецистомы, дренировании Винслова отверстия в области ПЖ. При этом возможно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выпол- нять декомпрессию внепеченочных желчных протоков, производить энте- ральное питание больного. Таким образом, при панкреонекрозе используются: резекции ПЖ; перитонеальный диализ; дренирование зоны железы множественными труб- ками; некрэктомия и секвестрэктомия с активным дренажем ПЖ или с лава- жем сальниковой сумки; "открытый живот" (лапаро-стомия); "неоператив- ное" (чрескожное) дренирование гнойников.
Лечение предпринятое у данного больного:
- Диета: первые 2 суток голод, затем №2.
- Постельный режим.
- Медикаментозная терапия: 1) антибиотики Rp: Cefazolini 1, D.S. 1,0г растворить в 200мл 0,9% раствора натрия хлорида, в/в медленно.
- ингибиторы протеолиза ( антиферментная терапия )
лось. Настоящее ухудшение наступило 24.04.08., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом под- реберье, тошнота, рвота до 5 раз в день, выраженная слабость. Больной при- нимал Но-Шпу, эффекта от данной терапии не было. 26.04.08. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпита- лизирован в хирургическое отделение ЗГКБ. При осмотре язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот правиль- ной формы, не вздут, обе половины живота симметрично, равномерно участ- вуют в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигаст- ральной области и левом подреберье. Симптомы:
Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюсси отрицательные. Положительный симптом Мейо-Робсона (пальпация поясничной области резко болезненна). Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 2см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет.
В стационаре получал лечение: цефазолин, контрикал, вентер, папаверин, фамотидин, натрия хлорид 0,9%. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось. Рекомендовано продолжить лечение в стационаре по данной схеме.
Библиографический список
- Диагностика и лечение внутренних болезней /Руководство для врачей. Ф.
И. Комаров, А.И. Хазанова.- М.: Медицина, 1996.
Хирургические болезни: Учеб.: В.С. Савельева.- М.: ГЭОТАР- Медиа,
Лекции по хирургии.
Лекарственные средства. М. Д. Машковский.- М.: Новая Волна, 2006.
